Doctor ”em fa molt de mal l'espatlla i no la puc moure"
Quan el pacient presenta aquests problemes ens esta explicant un procès que s'esdeve dins de la CAPSULA ARTICULAR.
Aqui esta representada per una limita continua que direrencia els elements de dins d’ella ( sinovial, extrems ossis amb el cartilag articular i la propia capsula on hi han els lligaments )
La CAPSULITIS es una restricció articular dolorosa de l’espatlla que te tendencia a autolimitar-se en un plaç de temps de 1-2 anys.Diagnòstic es clínic :
1.- Aparició gradual del dolor a l’espatlla +
2.- Limitació (*) de la mobilitat passiva
Sobretot moviments de rotació externa y flexió.
Examen clinicLo mes destacable del examen es la limitació de la mobilitat articular que es detecta sobretot al comparar la rotació externa pasiva y la abducció, com veiem en les imatges de sota.
(*) Examen Rotación Externa Pasiva i abducció: a.- Limitacio de la rotacio externa. b i c .- limitació de la abducció
Test clinicEl Test de Distensió en Rotació Externa Passiva (TDREP) té una alta sensibilitat per diagnosticar Rigidessa Capsular i quan és negatiu pràcticament l'exclou.
Test de Distensión en Rotación Externa Pasiva:a.Posición inicial,b.Limite de rotación externa sin resistencia ni dolor, c.Resistencia a progresar en la rotación externa con dolor muy intenso.Rev Esp Cir Ortop Traumatol 2015;59:354-9 DOI org: 10.1016/j.recot.2014.10.005Els falsos positius es poden identificar fàcilment si hi ha una rotació externa sense limitació (tendinopatia/ruptura del subescapular) o amb una radiografia simple d'espatlla (p.e una artrosi glenohumeral).
El diagnòstic diferencial inclou els procesos que cursen amb un PATRÓ DE LIMITACIÓ CAPSULAR (limitació articular) :
1. l'Inflamació capsular relacionada amb l'artritis inflamatòria o l'artrosi
3. la Tendinopatia calcificant
2. la ruptura del manegot en fase inflamatòria,
TIPUS : Com veiem en aquest grafic alemany, la capsulitis pot ser primària , dita tambè idiopàtica o de causa desconeguda, que es la la mes habitual, i secundària a altres procesos coneguts. Aqui parlem de la primària
Unfallchirurg, 2019. doi: 10.1007/s00113-019-0703-z
Imatges
Reces ( bossa) axil.ar Normal
Engruiximent de la capsula articular ( reces inferior)
Epidemiologia . Afecta al 2-5% de la població general, es més freqüent en dones que homes
sobretot en la 4 a 6 dècades de vida .És cinc vegades mes freqüent en els diabètics
Fases del procèsLa classificació de Reeves, que distingeix 3 fases consecutives de la capsulitis idiopàtica primària de l'espatlla, es la que ha prevalgut en la pràctica clínica diària. Pero cal dir que hi ha una fase previa , molt variable en els simptomes abans de l'aparició del dolor mes important.Reeves B (1975) The natural històries ri of the frozen shoulder syndrome. Scand J Rheumatol 4: 193-196
Tot i que son 3 fases clíniques la limitació no es fa present o conscient fins que el dolor no apareix d’una forma important.
0.- Fase prèvia Hi ha doloriment i limitació per un temps variable i poc específic . en aquesta fase el procès es difícil de diagnòsticar. Es la fase menys estudiada.
1.-Fase inicial, també coneguda com "fase de congelació", augmenta la rigidesa de l'articulació de l'espatlla, el que generalment afecta primer la rotació externa, després la abducció i finalment la rotació interna Aquesta fase dura al voltant de 10 a 36 setmanes i és principalment acompanyat de dolor intens durant el moviment i un mal de repòs nocturn.
2.-Fase de rigidesa ( "fase congelada"), que pot durar de 4 a 12 mesos, hi ha un augment en el moviment restringit de l'articulació glenohumeral causa de contractures i fibrosi de la càpsula (i el seu reforç de lligament: lligaments glenohumerales) amb atròfia muscular d'inactivitat creixent. en primer pla Si bé el dolor en repòs i moviment es redueix clarament en aquesta fase, els afectats sovint es queixen de problemes funcionals en l'àrea de l'espatlla i el coll a causa de postures suaus i moviments compensatoris de l'escàpula.
3.- Fase de descongelació, hi ha una restauració completa de la mobilitat lliure amb una "restitutio ad integrum" en un període de 5 mesos a 2 anys.
Fer la linia , comprensio del proces capsulitis.J Huguet i E. Sirvent. Posgrau extm superior . Escola Univ de fisioteràpia Gimbernat . Sant cugat, 2000
DURANT LA VISITA , definir en quin punt evolutiu del procès es trova el pacient amb un petit gràfic ”Homemade” devant del pacient ens pot ajudar:
1.- El pacient enten que te i que es pot fer.
“Tinc un conegut li varen fer tal tractament i en poc temps ja estaba be mentres q jo, ja porto 3 mesos”. No tots els procesos que fan dolor a l'espatlla son el mateix
“Com q la resonancia diu que tinc una ruptura parcial m’han dit que m’operi , que no esperi”.Una imatge SOLA no diagnostica un procès .Els procesos es diagnostiquen per la clínica + les imatges i NO al revés.
TRACTAMENT
b.- Fase 1-2 Infiltracio periarticular ( via lateral) Mepivacaïna + Triamcinolona. + Consultar per iniciar contacte amb Fisioteràpia . Pacient diabètic fer interconsulta a Dr Capçalera . Es pot fer la infiltracio tenint en compte la possibilitat de hiperglicèmia ( molt rara en la nostre experiencia personal)
c.- Fase 3 , sobretot Fisioteràpia:
En concret, i com a guió...
FASE DE RIGIDESA ( 4 – 12 mesos)
FASE DE DESGLAÇAMENT O DE RESOLUCIÓ (4 – 12 mesos)
2.- Maneig quirùrgic
.- Micro embolització selectiva. S’han descrit exits al Japó i Korea amb la micro embolitzacio selectiva arterial capsular.Clinical Outcomes of Transcatheter Arterial Embolization for Adhesive Capsulitis Resistant to Conservative Treatment. Yuji Okuno, MD, PhD, Musculoskeletal Intervention Center and Department of Sports Medicine (W.I.), Edogawa Hospital. Tokyo 133-0052, Japan .J Vasc Interv Radiol 2016; XX http://dx.doi.org/10.1016/j.jvir.2016.09.028
Doctor ”em fa molt de mal l'espatlla i no la puc moure"
Quan el pacient presenta aquests problemes ens esta explicant un procès que s'esdeve dins de la CAPSULA ARTICULAR.
Aqui esta representada per una limita continua que direrencia els elements de dins d’ella ( sinovial, extrems ossis amb el cartilag articular i la propia capsula on hi han els lligaments )
La CAPSULITIS es una restricció articular dolorosa de l’espatlla que te tendencia a autolimitar-se en un plaç de temps de 1-2 anys.
Diagnòstic es clínic :
1.- Aparició gradual del dolor a l’espatlla +
2.- Limitació (*) de la mobilitat passiva
Sobretot moviments de rotació externa y flexió.
Examen clinic
Lo mes destacable del examen es la limitació de la mobilitat articular que es detecta sobretot al comparar la rotació externa pasiva y la abducció, com veiem en les imatges de sota.
(*) Examen Rotación Externa Pasiva i abducció: a.- Limitacio de la rotacio externa. b i c .- limitació de la abducció
Test clinic
El Test de Distensió en Rotació Externa Passiva (TDREP) té una alta sensibilitat per diagnosticar Rigidessa Capsular i quan és negatiu pràcticament l'exclou.
Test de Distensión en Rotación Externa Pasiva:a.Posición inicial,b.Limite de rotación externa sin resistencia ni dolor, c.Resistencia a progresar en la rotación externa con dolor muy intenso.Rev Esp Cir Ortop Traumatol 2015;59:354-9 DOI org: 10.1016/j.recot.2014.10.005
Els falsos positius es poden identificar fàcilment si hi ha una rotació externa sense limitació (tendinopatia/ruptura del subescapular) o amb una radiografia simple d'espatlla (p.e una artrosi glenohumeral).
El diagnòstic diferencial inclou els procesos que cursen amb un PATRÓ DE LIMITACIÓ CAPSULAR (limitació articular) :
1. l'Inflamació capsular relacionada amb l'artritis inflamatòria o l'artrosi
3. la Tendinopatia calcificant
2. la ruptura del manegot en fase inflamatòria,
TIPUS : Com veiem en aquest grafic alemany, la capsulitis pot ser primària , dita tambè idiopàtica o de causa desconeguda, que es la la mes habitual, i secundària a altres procesos coneguts. Aqui parlem de la primària
Unfallchirurg, 2019. doi: 10.1007/s00113-019-0703-z
Imatges
El diagnòstic no requereix una avaluació per l'imatge; les imatges s'utilitzen principalment per excloure altres causes de dolor a l'espatlla
La RM mostra engruiximent de la capsula articular ( reces inferior) i en algunes fases edema del teixits que tradueix la activitat del proces inflamatòri
TAC, RX, Eco, Habitualment son normals o presenten patologies degeneratives relacionades amb la edat del pacient en forma de tendinopatia o ruptura del manegot, que desorienten al clinic en la avaluació del procès. Aquestes lesions degeneratives NO tenen res a veure amb el procès capsulitis. La ruptura degenerativa del manegot no ocasiona mai limitació passiva de la rotació externa, al contrari la ruptura del tendó del m. subescapular la pot augmentar.
Reces ( bossa) axil.ar Normal
Engruiximent de la capsula articular ( reces inferior)
Epidemiologia . Afecta al 2-5% de la població general, es més freqüent en dones que homes
sobretot en la 4 a 6 dècades de vida .És cinc vegades mes freqüent en els diabètics
La classificació de Reeves, que distingeix 3 fases consecutives de la capsulitis idiopàtica primària de l'espatlla, es la que ha prevalgut en la pràctica clínica diària. Pero cal dir que hi ha una fase previa , molt variable en els simptomes abans de l'aparició del dolor mes important.
Reeves B (1975) The natural històries ri of the frozen shoulder syndrome. Scand J Rheumatol 4: 193-196
Tot i que son 3 fases clíniques la limitació no es fa present o conscient fins que el dolor no apareix d’una forma important.
0.- Fase prèvia Hi ha doloriment i limitació per un temps variable i poc específic . en aquesta fase el procès es difícil de diagnòsticar. Es la fase menys estudiada.
1.-Fase inicial, també coneguda com "fase de congelació", augmenta la rigidesa de l'articulació de l'espatlla, el que generalment afecta primer la rotació externa, després la abducció i finalment la rotació interna Aquesta fase dura al voltant de 10 a 36 setmanes i és principalment acompanyat de dolor intens durant el moviment i un mal de repòs nocturn.
2.-Fase de rigidesa ( "fase congelada"), que pot durar de 4 a 12 mesos, hi ha un augment en el moviment restringit de l'articulació glenohumeral causa de contractures i fibrosi de la càpsula (i el seu reforç de lligament: lligaments glenohumerales) amb atròfia muscular d'inactivitat creixent. en primer pla Si bé el dolor en repòs i moviment es redueix clarament en aquesta fase, els afectats sovint es queixen de problemes funcionals en l'àrea de l'espatlla i el coll a causa de postures suaus i moviments compensatoris de l'escàpula.
3.- Fase de descongelació, hi ha una restauració completa de la mobilitat lliure amb una "restitutio ad integrum" en un període de 5 mesos a 2 anys.
Fer la linia , comprensio del proces capsulitis.J Huguet i E. Sirvent. Posgrau extm superior . Escola Univ de fisioteràpia Gimbernat . Sant cugat, 2000
DURANT LA VISITA , definir en quin punt evolutiu del procès es trova el pacient amb un petit gràfic ”Homemade” devant del pacient ens pot ajudar:
1.- El pacient enten que te i que es pot fer.
2.- Millorar molt l’angoixa que provoquen els diagnòstics erronis com poden ser tendinitis , bursitis, etc.
PUNTS QUE CAL ACLARIR
Es frequent que el pacient comenti :
“Tinc un conegut li varen fer tal tractament i en poc temps ja estaba be mentres q jo, ja porto 3 mesos”. No tots els procesos que fan dolor a l'espatlla son el mateix
“Com q la resonancia diu que tinc una ruptura parcial m’han dit que m’operi , que no esperi”.
Una imatge SOLA no diagnostica un procès .Els procesos es diagnostiquen per la clínica + les imatges i NO al revés.
TRACTAMENT
1.- Maneig no quirurgic
És el preferit per a pacients amb retracció capsular, tot i que existeixen opcions de tractament quirurgic força efectius per a casos refractaris en què falla una teràpia no invasiva.
Les injeccions de corticosteroides intraarticulars o peiarticulars durant les etapes 1 i 2 de la retraccio capsular han demostrat empíricament una millora més ràpida del dolor i la mobilitat en comparació amb no fer cap tractament o la fisioteràpia sola.
Tributaris:
Pacients amb dolor i limitacio rotació externa pasiva de l’espatlla sense antecedent traumàtic , amb un Test TDREP ++ en el que les RX descarten altres artropatíes inflamatòries o degeneratives
FER :
a.- Exposicio clara i precisa de quin es el procès ( explicar quina fase esta “fer la linia ” ) i les possibilitats de tractament.
b.- Fase 1-2 Infiltracio periarticular ( via lateral) Mepivacaïna + Triamcinolona. + Consultar per iniciar contacte amb Fisioteràpia . Pacient diabètic fer interconsulta a Dr Capçalera . Es pot fer la infiltracio tenint en compte la possibilitat de hiperglicèmia ( molt rara en la nostre experiencia personal)
Les injeccions de corticosteroides intraarticulars o peiarticulars durant les etapes 1 i 2 de la retraccio capsular han demostrat empíricament una millora més ràpida del dolor i la mobilitat en comparació amb no fer cap tractament o fisioteràpia sola.
c.- Fase 3 , sobretot Fisioteràpia:
Els tractaments de Fisioteràpia són diferents en cadascuna de les fases del procés d'espatlla rígida idiopàtica.
Lamentablement encara existeix una certa tendència en els tractaments que prioritzen el guany articular en totes les fases i sigui quina sigui la reactivitat dolorosa a les mobilitzacions És per això que és molt important diferenciar entre la fase inicial en què existeixen amb signes flogòtics i, especialment dolor, de les dues fases restants. Si bé la hidroteràpia amb exercicis lliures desgravitats dins la piscina està indicada en les tres fases, la resta d'objectius i de tractaments de fisioteràpia s'han d'adequar a cada període.
FASE INICIAL INFLAMATÒRIA (2 – 9 mesos):
L’objectiu dels tractaments de Fisioteràpia en aquesta fase al menys mentre persisteixi el dolor inflamatòri
MAI ha de ser l’augment de l’amplitud articular sino la disminució de la tensió tisular i l’analgesia.
AL CENTRE DE REFERÈNCIA
Electroteràpia analgésica
Tècniques miofascials de les aponeurosis: toràcica anterior, toraco-lumbar i lumbo sacra
Tèniques de mobilització del coll
Tècniques de mobilització torácica i del sistema escapulo-toràcic
Massatge decontracturant de l’espatlla i de les articulacions adhjacents (columna cervical, acromi-clavicular, colze i mà)
Tècniques d’inhibició reflexa
Tècniques posturals i d’autoconsciencia del moviment
A DOMICILI
Hidroteràpia (exercicis lliures i pendulars amb aigua fins el coll)
Exercicis pendulars de Coodman
Exercisis autopasius de menteniment de l’amplitud en decúbit supí sense dolor
Exercicis periescapulars sense dolor
FASE DE RIGIDESA ( 4 – 12 mesos)
L’objectiu en aquest cas serà el de millorar el balanç articular i la funcionalitat amb les següents tècniques:
AL CENTRE DE REFERÈNCIA
Mobilitzacions en cadena cinètica tancada a partir de l’escàpula (concepte de reeducació per l’escàpula) per
guany d’amplitut articular
Tractament dels Punts Gallets Miofascials
Tractament de les contractures, rigidesses i escurçaments musculars amb tenique de estirament neuro-muscular
(contracció-relaxació-estirament)
Mobilitzacion intensiva del sistema escapulo-toràcic
Tècniques miofascials d’elongació de la càsula posterior (GIRD) i de la càpsula anterior (GERD)
Continuar les tèniques de massatge decontracturant de l’espatlla i de les articulacions adhiacents
(columna cervical, acromi-clavicular, colze i mà)
A DOMICILI
Continuar amb hidroteràpia i els exercicis de la fase inflamatòria
Exercicis actius i autopasius de guany articular en sedestació i decúbit amb bastons, tovalloles, cordes, etc.
FASE DE DESGLAÇAMENT O DE RESOLUCIÓ (4 – 12 mesos)
L’objectiu en aquest cas serà el de millorar el balanç articular, la funcionalitat I la integració a les activitats de la vida diaria amb les següents tècniques i paràmetres:
AL CENTRE DE REFERÈNCIA
El mateix tractament de la fase intermedia afegint mobilitzacions en cadena cinètica oberta
Tècniques dintegració del moviment, de control motor i propioceptives
Tèniques de Facilitació Neuromuscular Propioceptiva (Kabat)
Tèniques de reforç muscular
A DOMICILI
Hidroteràpia amb natació progressiva
Continuar amb exercicis actius i autopasius de guany articular en sedestació i decúbit amb bastons, tovalloles, cordes, etc.
Treballs pautats de reforç muscular amb gomes (gym gum)
El tractament quirùrgic es reserva generalment per a pacients en els quals la gestió conservadora ha fracassat durant un període mínim de 2-3 mesos, malgrat que alguns autors avancen una gestió no operativa fins a 6 mesos.
Es imprescindibles que els teixits no estiguin en fase inflamatòria en cas contrari provocarem un augment del simptomes i de rigidessa.
.- Mobiltzació sota anestèsia. a ) Flexió, b) Abducció c) Rotació externa +/- artroscòpia) . Intenta trencar les cicatrius de la capsula i lligaments d’una forma controlada en el pacient anestesiat. Es pot fer una artroscopia al finalitzar la mobilització
.- Capsulotomia Artroscòpica . Es el mateix, tallar la capsula i lligaments sota control artroscòpic.
.- Micro embolització selectiva. S’han descrit exits al Japó i Korea amb la micro embolitzacio selectiva arterial capsular.Clinical Outcomes of Transcatheter Arterial Embolization for Adhesive Capsulitis Resistant to Conservative Treatment. Yuji Okuno, MD, PhD, Musculoskeletal Intervention Center and Department of Sports Medicine (W.I.), Edogawa Hospital. Tokyo 133-0052, Japan .J Vasc Interv Radiol 2016; XX http://dx.doi.org/10.1016/j.jvir.2016.09.028
